domenica 19 giugno 2011

Historia e Trajtimit te Pneumonise - Pjesa 2

TERAPIA ME SERUM: TRIAL TE KONTROLLUAR TE PNEUMONISE NGA PNEUMOKOKU
Trial klinik te kontrolluar te kryera ne vitet 1920 treguan dobite e antiserumit speficik per llojin e pneumokokut duke krahasuar vdekshmerine ndermjet pacienteve qe moren trajtimin dhe atyre qe nuk nuk moren trajtim speficik (dmth grupi i kontrollit) [1-5].  Grada e dobise varej nga lloji i pneumokokut, mosha e pacientit, prania e bakteriemise dhe koha e trajtimit. Dobia me e madhe vihej re tek pacientet te cileve u jepej trajtimi brenda 3 ditesh nga shfaqja e semundjes,  gje qe ishte shtysa me e madhe per nje diagnoze dhe trajtim te shpejte.


Edhe pse keto studime te terapise me serum per trajtimin e pneumonise nga pneumokoku konsideroheshin si arritje dramatike ne ate kohe si pasoje e impaktit mbi vdekshmerine, asnje nga keto studime te kontrolluara nuk mund te perdoret per te shprehur ne sasi efektet e trajtimit antibakterial kunder pneumonise se fituar ne komunitet (PFK) ne kohet e sotme. Sasite e ndryshme te efekteve te vena re ndermjet llojeve te ndryshme te pneumokokut, nje burim i antiserumit i pastandartizuar ne studimet e kryera, dhe diferencat ne dozat e antiserumit dhe kohazgjatja e trajtimit brenda dhe ndermjet studimeve bejne qe nje stime e efekteve te jete i pamundur edhe nese efektet jane te dukshme.

Park dhe koleget e tij [3] krahasuan sieroterapine me trajtimin standart per pacientet me pneumoni lobare ne Harlem Hospital nga viti 1926 deri ne 1928. Siç u tha edhe per studimet e tjera me siper, ky studim kishte nje vlere te kufizuar per shprehjen ne sasi te efekteve te trajtimit me terapine me serum. Gjithsesi, studimi pershkruajti rezultatet sipas grades se semundjes ne fillim te studimit, analize kjo qe nuk ishte kryer ne shumicen e studimeve te bera ne ate kohe. Gjithsesi,  kriteret perfshirese te pacienteve ne secilin grup sipas grades se semundjes nuk u pershkruan me detaje. Pacientet u ndane te merrnin ose antiserum polivalent kunder pneumokokut (kunder pneumokokut te tipit I, II dhe III) ose trajtimin standart (lengje, ilaçe antidhimbje, oksigjen per cianoze ose frymemarrje te shpejte dhe perdorim te digoksines per frekuence kardiake >120 rrahje/min.

Pacientet me pneumoni nga pneumokoku i tipit I u klasifikuan sipas gjendjes fillestare ne mire, te mesme dhe te rende. Te dhenat u raportuan sipas gjendjes fillestare  edhe pse numri aktual i pacienteve per secilen grade nuk u raportua.

Te dhenat treguan qe rastet vdekjeprurese ishin 34% ne pacientet qe moren terapi standarte dhe 20% ne ato qe moren serum, pa pasur parasysh gjendjen baze. Nuk eshte e qarte nese nderhyrjet e terapise standarte mund te kene pasur efekte demtuese, duke çuar ne nje vdekshmeri me te larte ne grupin e trajtuar. Rastet e vdekshmerise dhe efektet e terapise antibakteriale rriteshin me graden fillestare te semundjes me diferenca me te medha te vena re tek pacientet e konsideruar me gjendje fillestare te grades se rende. Ky studim eshte i vlefshem sepse sugjeron qe gjendja baze ndikon ne rezultatet dhe efektet e trajtimit, nje konsiderim i rendesishem per ndertimin e studimeve ne ditet e sotme.

TRAJTIMI I PNEUMONISE NGA PNEUMOKOKU ME ILACE ANTIBAKTERIALE : STUDIMET VEZHGUESE
Finland [6,7] permblodhi vdekshmerine mes pacienteve me pneumoni nga pneumokoku qe vezhguan ne Boston City Hospital nga 1929 deri ne 1941. Kjo analize perfshiu paciente qe nuk moren terapi specifike nga 1929 deri ne 1940 (n=2832) , paciente qe moren trajtim me serumin  nga 1929 deri ne 1938 (n = 1029) dhe paciente qe u trajtuan me sulfonamide nga 1939 deri ne 1941 (n = 1220).

Diferenca totale e rasteve te vdekshmerise ndermjet pacienteve qe nuk moren terapi specifike dhe atyre qe moren nje derivat te sulfonamideve ishte 24% (41% - 17%). Nje diference me e madhe ne trajtim ishte vene re per pacientet me bakteriemi (te gjitha moshat te kombinuara) krahasuar me ato pa bakteriemi (te gjitha moshat e kombinuara): 48% (78% - 30%) vs 17% (28% - 11%). Vdekshmeria rritej ne menyre te ndjeshme me moshen si ne pacientet me bakteriemi si ato pa bakteriemi.

Dowling dhe Lepper [8] krahasuan frekuencen e rasteve fatale mes pacienteve qe nuk merrnin asnje trajtim specifik (n = 1087) dhe atyre qe merrnin trajtim me antiserum kunder pneumokokut (n = 889) , sulfonamide ( n = 1274) ose peniciline ose antibiotike te tjere si tetraciklinat (n = 920).  Grupet e trajtimit antibakterial u studjuan nga 1938 deri ne 1950, ndersa grupi qe nuk merrte asnje trajtim specifik dhe grupi qe trajtohej me serum ishin paciente qe u studjuan nga te dhenat e Boston City Hospital nga 1939 deri me 1940 dhe qe ishin pershkruajtur ne publikimet e meparshme [9-12].  Frekuenca totale e rasteve fatale (pa marre parasysh bakteriemine dhe moshen) ishte 30.5% ne pacientet qe nuk merrnin trajtim specifik, 16.9% ne pacientet qe merrnin trajtim me serum, 12.3% ne pacientet qe merrnin trajtim me sulfonamide dhe 5.1% ne pacientet qe merrnin terapi antibiotike (peniciline ose tetraciklina). Ne kete raport tregohej serish qe vdekshmeria rritej me moshen dhe me prezencen e bakteriemise, cilido qe te ishte trajtimi.

Austrian dhe Gold [13] treguan mbijetesen sipas dites se semundjes se pacientit dhe pneumonise bakteriemike nga pneumokoku i cili trajtohej me peniciline nga viti 1952 deri ne 1962 (n = 298) , atyre qe u trajtuan me antiserum ndaj pneumokokut (n = 93) dhe atyre qe nuk moren terapi specifike (n = 384). 2 grupet e fundit ishin paciente kontrolli nga te dhenat historike te pershkruajtur nga Tilghman dhe Finland [14]. Ne diten e 21 te semundjes, mbijetesa tek pacientet qe trajtoheshin me peniciline ishte 85%, 50% ne ata qe trajtoheshin me antiserum kunder pneumokokut dhe 17% ne pacientet qe nuk merrnin terapi specifike kunder pneumokokut. Diferencat ne mbijetese mes grupeve qe trajtoheshin me peniciline dhe atyre te kontrollit me te dhena historike qe nuk merrnin terapi specifike ishte 68% ne diten 21, 60% ne diten e 14 dhe 22% ne diten e 7. Nuk vihej re diference ne 5 ditet e para te semundjes.

Ne te njejtin publikim, Austrian dhe Gold [13] gjithashtu raportuan perqindjen e vdekshmerise sipas trajtimit te grupeve te ndryshme, ne total 454 paciente me pneumonia bakteriemike nga pneumokoku pa nje lokalizim jashte mushkerive. Perqindja e vdekshmerise sipas trajtimit ishte 17% (57 nga 388 paciente) per penicilinen, 18% (10 nga 55 paciente) per tetraciklinen dhe 18% (8 nga 44 paciente) per antibiotiket e tjere. Mes pacienteve qe nuk moren asnje trajtim, perqindja e vdekshmerise ishte 82% (14 nga 17 paciente). Nga 437 paciente qe moren terapi antibiotike 75 vdiqen, me nje perqindje vdekshmerie 17%.

Edhe pse serumi antipneumokok duhet te konsiderohet si  terapia antibakteriale , diferencat e trajtimit dolen vetem nga te dhenat qe vleresuan ilaçe  antibakteriale "konvencionale" si sulfonamidet ose antibiotiket si penicilina.

Ne nje studim vezhgues te kryer ne vitin 1944 ne Boston City Hospital [15], pacienteve me pneumoni nga pneumokoku ju dha ose trajtim vetem me peniciline ose trajtim me peniciline pasi qe terapia me sulfonamide nuk ishte e suksesshme ose nuk tolerohej.

Grada e semundjes ne piknisje ndryshonte ndermjet 2 grupeve te trajtuara : 21 (57%) nga 37 pacientet qe moren trajtim me peniciline vetem dhe 16 (94%) nga 17 pacientet qe u trajtuan me peniciline pas terapise me sulfonamide konsideroheshin si te semure te grades se rende bazuar ne kriteret e studimit. Edhe pse mbijetesa ishte e ngjashme ne te dy grupet e trajtuara, ky studim solli informacione ne disa parametra te tjere klinik perveç vdekshmerise. Ne grupin e trajtuar vetem me peniciline, asnje pacient nuk pati nderlikime piogjenike ose bakteriemi pasi mori peniciline. Ne kete grup, temperatura dhe simptomat akute u permiresuan brenda 48 oresh ne 80% te pacienteve te grupit te penicilines dhe 90% te pacienteve te grupit tjeter te trajtuar.

Ne grupin qe mori peniciline pas trajtimit me sulfonamide, nje perqindje me e vogel pacientesh pati nje permiresim te shpejte te simptomave akute dhe temperatures dhe nje perqindje me e madhe pati bakteriemi edhe pasi ishte filluar terapia me peniciline.  Gjithsesi, shumica e pacienteve ne kete grup qe nuk moren peniciline deri pas dites se 4 te semundjes, ishin me te moshuar dhe kishin gjendje klinike te klasifikuar si te grades 3 ose 4 (grada 3 : semundje akute , grada 4 : shok ose paaftesi kongjestive) para se te merrnin peniciline.

Ka shume limitime ne kete studim: numri i vogel i pacienteve, menyra e vezhgimit dhe varieteti i dozave te penicilines dhe periudha e perdorur. Gjithsesi, krahasuar me rezultatet e studimeve me te hershme, studimi tregonte qe trajtimi me peniciline dukej se kishte efekte edhe ne parametrat te tjere klinik perveç vdekshmeria ne pacientet me pneumonit nga pneumokoku te grades se moderuar - te rende.

Bibliografia
1]. Cecil RL, Larsen NP. Clinical and bacteriological study of one thousand cases of lobar pneumonia. JAMA 1922; 79:343–9.
2]. Cecil RL, Sutliff WD. The treatment of lobar pneumonia with concentrated anti-pneumococcus antiserum. JAMA 1928; 91:2035–42.
3]. Park WH, Bullowa JG, Rosenbluth MB. The treatment of lobar pneumonia with re?ned speci?c antibacterial serum. JAMA1928; 91:1503–9.
4]. Finland M. The serum treatment of lobar pneumonia. N Engl J Med 1930; 202:1244–7.
5]. Cecil RL, Plummer N. Pneumococcus type II pneumonia. JAMA 1932; 98:779–86.
6]. Finland M. Treatment of pneumonia and other serious infections. N Engl J Med 1960; 263:207–21.
7]. Finland M. Chemotherapy in the bacteremias. Conn State Med J 1943; 7:92–100.
8]. Dowling HF, Lepper MH. The effect of antibiotics (penicillin, aureomycin, and terramycin) on the fatality rate and incidence of complications in pneumococcic pneumonia: a comparison with other methods of therapy. Am J Med Sci 1951; 222:396–402.
9]. Brown JW, Finland M. Speci?c treatment of pneumococcus type II pneumonia: including the use of horse and rabbit antipneumococcus serums and sulphanilamide. Am J Med 1939; 197:369–80.
10]. Finland M, Brown JW. Speci?c treatment of pneumococcus type I pneumonia: including the use of horse and rabbit antipneumococcus serums and sulphanilamide. Am J Med 1939; 197:151–68.
11]. Finland M, Lowell FC, Spring WC. Clinical and laboratory studies on the use of serum and sulfapyridine in the treatment of pneumococcal pneumonias. N Engl J Med 1940; 222:739–47.
12]. Ruegsegger JM, Hamburger M, Cockrell SL. The comparative use of sulfapyridine and speci?c  serum in pneumococcal pneumonia. Ohio State Med J 1940; 36:257–61.
13]. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med 1964; 60: 759–76.
14]. Tilghman CR, Finland M. Clinical signi?cance of bacteremia in pneumococcic pneumonia. Arch  Intern Med 1937; 59:602–19.
15]. Meads M, Harris WH, Finland M. Treatment of pneumococcal pneumonia with penicillin. N Engl J Med 1945; 232:747–55.