sabato 18 giugno 2011

Insuficience Renale pas nje Nderhyrje Kirurgjikale - Rast Klinik

PARAQITJA E RASTIT
Mashkull, zezak, 52 vjec, jo duhanpires, paraqitet me dizuria (djegie ne urinim), temperature dhe dridhje qe zgjasin nga 2 jave. Ne te shkuaren kishte pasur infeksione te perseritura te rrugeve urinare per te cilat kishte bere cikle antibiotikesh.
Ne ekzaminimin objektiv  ai kishte temperature 38.9 C, frekuence kardiake 70 rr/min dhe nje presion gjaku 125/70 mmHg. Nje zhurme kardiake pansistolike degjohej, sidomos ne majen e zemres dhe qe shperndahej drejt shpatulles se majte. Analiza e urines ishte pozitive per proteina dhe gjak. Analizat e laboratorit tregojne nje sasi hemoglobine 9.7 g/dl (normocitoze), qelizat e bardha 12.200 /ml (neutrofile 8800) , proteina C reaktive 106 mg/l , shpejtesia e eritrosedimentimit  130 mm ne oren e pare, perqendrim i larte i kalciumit (2,73 mikromol/l) dhe nje sasi proteinash totale 113 g/l. Funksionaliteti hepatik dhe ai renal (urea 6.7 mmol/l, kreatinina 97 mikromol/l, filtrimi glomerular 91 ml/min/173 m^2) ishin normale. Nje elektrokardiograme tregonte ritem normal sinuzal.

Nje ekokardiografi transtoraksi  pohonte prezencen e nje mase ne forme bulkthi ne fleten e pasme te valves mitrale. Ai u trajtua per endokardit infektiv me benzilpeniciline i.v dhe gentamicine, por funksionaliteti kardiak u perkeqesua. Dy jave me vone, u nevojit nderhyrje per riparim te valves mitrale. Nuk u gjeten mikroorganizma ne urine, gjak dhe ne masen e hequr; gjithsesi, antibiotiket i.v  u vazhduan ne menyre empirike. Pas nderhyrjes kirurgjikale funksionaliteti renal u perkeqesua. Benzilpenicilina dhe gentamicina u ndalen dhe u fillua me doza te uleta ceftriaksoni. Ne diten e 20 pas nderhyrjes, kreatinina arriti vlerat 323 mikromol/l (filtrimi glomerular u ul deri ne 29 ml/min) edhe pse u mbajt nje balance me lengje dhe nje funksion i mire i valves mitrale. Nje ekografi e rrugeve urinare ishte normale.

Elektroforeza


Pyetjet qe parashtrohen jane:
1) Cilat jane arsyet e insuficiences renale?
2) Cfare analize eshte kryer ne kete rast?
3) Cilat analiza te tjera do te mund te konfirmonin hipotezen tone?

PERGJIGJET
1] Ne kete rast, mundesia me e madhe eshte ajo e nje insuficience renale nga nekroza tubulare akute, si pasoje e iskemise, sepsit ose gentamicines. Infeksioni, anemia, hiperkalcemia, nje shpejtesi e larte e eritrosedimentimit dhe nje numer i madh proteinash sugjerojne mielome multiple, nje shkaktar tjeter e nekrozes tubulare akute. Pacienti kishte nje historik infeksionesh te perseritshme, por ekografia e rrugeve urinare nuk tregonte fibroze.

2] U krye nje elektroforeze e proteinave te plazmes, qe tregoi nje vije monoklonale M. Ne kete rast imunoglobulina ishte nje IgG tipi kapa.

3] Diagnoza e mielomes multiple mund te konfirmohet nga prezenca e nje infiltrimi i qelizave te plazmes ne materialin e palces, demtime osteolitike te kockave dhe proteina e Bence-Jones ne urine.

DISKUTIMI I RASTIT
Mieloma multiple eshte nje rritje klonale kancerogjene e qelizave plazmatike (eng. plasma cells, faza fundore e transformimit te linfociteve B) qe jane te afta te prodhojne imunoglobulina anormale, qe jane kryesisht IgG dhe IgA. Mund te kete nje humbje te zinxhireve te lehte te imunoglobulinave ne urina (zinxhiret kapa ose lambda). Keto zinxhire te lehte ne sasi te teperta marrin emrin e proteines se Bence-Jones. Klonet e qelizave neoplastike shkaktojne aktivitet te tepert osteolitik, qe çon ne demtime osteolitike dhe hiperkalcemi. Nje infiltrim i qelizave drejt palces shkakton anemi, gjakderdhje dhe infeksione. Insuficienca renale eshte shumefaktoriale: nga depozitivimi i zhinxhireve te lehte, hiperkalcemia, hiperuricemia, dhe depozitimi i amiloidit ne veshka.

Ky rast ne tregon veshtiresine dhe rendesine e nje diagnoze te hershme te mielomes multiple si shkak per endokardit infektiv. [1]
Nje nder nderlikimet e mundshme te kirurgjia kardiake ne bypass-e kardiopulmonare eshte edhe insuficienca renale. Deri ne 4% te pacienteve qe kane pasur nje funksionalitet renal normal para operacionit mund te zhvillojne insuficience renale pasoperacioni. [2]
Pacientet me mielome multiple kane nje rrezik te rritur per insuficience renale akute. Kjo gje duhet te merret parasysh perpara operacionit ne menyre qe anestezia, kirurgjia dhe ndihma pas operacionit ti pershtaten semundjes. [3]
Perdorimi i hershem dhe i eger i hemofiltrimit shoqerohet me nje mbijetese me te mire ne rastet e insuficiences renale akute te rende pas nderhyrjes kardiake. [4]
Nderhyrjet kardiake ne pacientet me mielome multiple kane nje vdekshmeri me te larte dhe duhet te konsiderohen me kujdes. [5]


Citime:
[1] Kacprzak A, Wawrzyñoeka L, Szturmowicz M, Wioeniewska J, Gralec R, Stepiñska J. Infective endocarditis in a patient with multiple myeloma.Kardiol Pol 2005;63:414-8.
[2] Fischer UM, Weissenberger WK, Warters RD, Geissier HJ, Allen SJ, Mehlhorn U. Impact of cardiopulmonary bypass management on postcardiac surgery renal function. Perfusion 2002;17:401-6.
[3] Fukuzawa S, Ozawa S, Shimada K, Katagiri M. Multiple myeloma complicated with streptococcal endocarditis successfully treated by mitral valve replacement. Intern Med 1994;33:13-7.
[4] Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, Dhannapuneni RR, Spyt TJ. Early haemofiltration improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure. Eur J Cardiothoracic Surg 2004;26:1027-31.
[5] Christiansen S, Schmid C, Loher A, Scheld HH. Impact of malignant haematological disorders on cardiac surgery. Cardiovasc Surg 2000;8:149-52.

Autoret e shkrimit jane Vanash Mahendra Patel, kardiokirurg dhe Nikesh Chandarana, student mjekesie i vitit te trete ne Guy’s, King’s, dhe St Thomas’ School of Medicine, Londer
Shkrimi i publikuar ne Student BMJ Janar 2007.