domenica 10 luglio 2011

Fenotipe te Ndryshme te S. Aureus ne Fibrozen Cistike: Aspekte Mikrobiologjike dhe Diagnostike

Kolonizimi dhe me pas infektimi i rrugeve te frymemarrjes nga ana e Staphyloccocus Aureus (SA) ndodh shpesh ne pacientet me Fibroze Cistike (mukovishidoze , FC), sidomos ne periudhen e hershme. 
Femijet me kete lloj infeksioni pesojne vendosjen e nje demtimi kronik te epitelit te rrugeve te frymemarrjes qe favorizon kolonizimin dhe infektimin e metejshem nga bakterie te tjere si Pseudomonas Aeruginosa.  


Staphylococcus Aureus ne Mikroskop me Zmadhim 10000x
(Imazhi: Janice Haney Carr & Matthew J. Arduino/ public domain (CC0)

Patogjeneza e infeksionit nga Stafilokoku tek pacientet FC eshte mjaft komplekse. SA ka mbi siperfaqen e vet nje numer te madh molekulash, kryesisht proteina, ne gjendje te lidhin membrana, te veprojne si ngjites (ita. adesine) per struktura te ndryshme siperfaqesore; gjithashtu mbi epitelin e rrugeve te frymemarrjes ka receptore per keto struktura ngjitese si glikolipidet e membranes, fibronektina, kolagjeni e proteoglikanet. Kjo gje shpjegon aftesine e SA per te infektuar dhe per te qendruar ne rruget e uleta te frymemarrjes tek pacientet FC. Qendrimi i gjate dhe dinamika e infeksionit pulmonar nga SA ne FC, bashke me nje ulje te aftesive te pastrimit te rrugeve te frymemarrjes (eng, ita. clearance) favorizojne rritjen e nje lloj fenotipi te emertuar si SCV (Small Colony Variant, SA-SCV) me karakteristika fenotipike shume te ndryshme nga ato te njohurit dhe te studjuar te SA. Karakteristika e ketij varianti eshte rritja ne koloni te vogla, te pahemolizuara dhe pa pigment ne agar gjak (ambient rritjeje) dhe jane aukstotrofe (paaftesi) per te prodhuar timidinen dhe/ose heminen dhe ose/menadionin si pasoje e bllokimit te transportit te elektroneve. Ky variant paraqet nje lloj pershtatje bakteriale ndaj faktoreve te shumte stresues qe i nenshtrohet SA ne ambientin pulmonar. Ne fakt, ulja e shprehjes se alfa-hemolizines nga ana e SA-SCV u ben te mundur mbijetesen ne brendesi te qelizave dhe ky lokalizim intraqelizor i mbron si nga sistemi imunitar si nga presioni perzgjedhes i antibiotikeve, qe nuk mund te futen ne brendesi te qelizes eukariote. Bllokimi i transportit te elektroneve perkthehen ne nje ulje te "marrjes" (eng. uptake) se agjenteve antimikrobik qe kerkojne nje transport aktiv per tu futur ne brendesi te mikrobit (aminoglikosidet). Rritja e ngadalte e llojit SVC eshte nje tjeter faktor qe ul efektet e ilaçeve, si beta laktamet, aktiv mbi bakteriet ne faze te shpejte rritjeje.

Shume bakterie SVC paraqesin auksotrofizem per timidinen, dhe rritja e tyre mund te jete pasoje e terapive te gjata qe kryhen, si per shembull me kotrimoksazol, por edhe nga gjendja e mushkerive, ku gjenden qeliza ne shkaterrim dhe per kete arsye shume material berthamor. Per te gjitha keto karakteristika te permendura me siper, lloji SVC paraqitet shume i veshtire per tu gjet neper materiale te rrugeve te frymemarrjes ne pacientet FC. Duhet te kujtohet qe keto lloje mund te kthehen ne formen normale ose te marrin nje forme te qendrueshme SVC. Mosgjetja e ketij bakteri shkakton nisjen e nje terapie antibiotike jo te sakte ne riakutizimet pulmonare dhe ne rastet e llojeve meticilino-rezistente ekziston mundesia e nje infeksioni te kryqezuar.

Laboratori i mikrobiologjise i FC duhet te jete i pajisur me protokolle diagnostistikimi specifike per izolimin, identifikimin dhe matjen e ndjeshmerise ndaj antibiotikeve te llojeve SA-SVC. Terreni paresor i perzgjedhur per izolimin e SA-SVC eshte Mannitol Sale Agar; pas 48 oresh inkubacion ne 35 grade, ne kete terren duhet te analizohen te gjitha morfologjite pozitive per manitolin, dhe pastaj te behet nje nenkulture e te gjitha fenotipeve te paraqitura ne piastra agar gjak.  Nga rritja qe perftohet, pas ekzekutimit te nje testi te shpejte me ane te latex-agglutination, per gjetjen e clumping-factor, proteines A dhe antigjenit per kapsulen polisakaridike te SA, kryhen provat e ndjeshmerise ndaj antibiotikeve dhe per SA-SVC keshillohet ekzekutimi i ketij testi me ane te shperndarjes ne MH agar qe i eshte shtuar 5% gjak dashi. Gjetja e rezistences ndaj meticilines mund te kryhet duke testuar disqet e oksacilines (1 mikrogram) dhe cefoksitines (30 mikrogram) dhe duke aplikuar breakpoint-et te sugjeruara nga CLSI (Clinical and Laboratory Standarts Institute). Gjithmone per percaktimin e meticilino rezistenteve mund te perdoren piastra qe permbajne nje terren te ri kromogjenik, ne gjendje te indentifikoje MRSA (Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus), duke i vene ne dukje ne saje te disa karakteristikave te vecanta te rritjes dhe ngjyres se kolonive. Per shembull, ne terrenin MRSA ID (bioMerieux) pas nje periudhe inkubacioni ne 35 grade per 24 ore, kolonite e SA-SVC MR paraqiten si koloni me pigment jeshil, si edhe format izogjenike te SA; llojet e ndjeshme ndaj meticilines do te dallohen nga mungesa e rritjes ose nga mungesa e ngjyres se kolonive. Ne laboratoret ku eshte e mundur te kryhen analiza molekulare mund te identifikohen specie me ane te kerkimit te gjenit nuc, specifik per specie, dhe te meticilino rezistences me aplifikimin me ane te PCR, te gjenit mecA. Standartizimi i protokolleve diagnostike kulturale ne te gjithe laboratoret e mikrobiologjise FC, bashke me nje mundesi te mbikqyrjes epidemiologjike molekulare, te kryer me ane te PFGE ose BOX-PCR, mund te ndihmojne te dokumentohet me mire rendesia e llojit SA-SVC ne historine natyrale te infeksionit pulmonar ne FC.


Shkrim i pershtatur nga Revista Minerva Med 2006;97: Suppl 1: 15-16

Bibliografia
1. Kipp F, Becker K , Peters G , vonEiff C. Evaluation of different methods to detect methicillin resistance in small-colony variants of S. Aurea. J Clin Microbiol 2004; 42: 1277-9
2. Kahl B , Herrman M , Everding AS , Kock HG , Becker K , Harms E, et al. Persistent infection with small colony variant stains of S. aurea in patients with cystic fibrosis. J Infect Dis 1998; 177: 1023-9
3. Proctor RA , Peters G. Small colony variants in Staphylococcal infections: diagnostic and therapeutic implications. Clin Infect Dis 1998; 27: 419-23
4. Brekstad OG , Aasbakk K , Maelan JA. Detection of S. aurea by polymerise chain reaction amplification of the nuc gene. J Clin Microbiol 1992; 30: 1654-60
5. Performance standarts for antimicrobial susceptibility testing. fifteenth informational supplement. Clinical and Laboratory Standarts Institute 2005, M100 S-15 , Vol 25 , N.1
6. Vannuffel P, Gigi J , Ezzedine H , Vandercam B , Delmee M , Wauters G, et al. Specific detection of methicillin-resistent Staphylococcal species by multiplex PCR.  J Clin Microbiol 1995; 33: 864-7
7. Cavassini M , Wenger A , Jaton K , Blanc DS , Bille J. Evaluation of MRSA-Screen, a simple anti-PBP 2a slide latex agglutination kit, for rapid detection of methicillin resistance in S. aurea. J Clin Microbiol 1999; 37: 1591-4
8. Vaudaux P , Francois P , Bisognano C, Kelley WL , Lew DP , Schrenzel J , et al. Increased expression of clumping factor and fibronectin-binding proteins by hemB mutants of S. aurea expressing small colony variant fenotype. Infect Immun 2002; 70: 5428-37