giovedì 18 agosto 2011

Shikim i Mjegulluar

Pacient 76 vjeç paraqitet ne departamentin e emergjences per shikim te mjegulluar. Kjo simptome kishte filluar 24 ore me pare dhe ishte verejtur nderkohe qe ai po shihte televizion. Mengjesin me pare ishte zgjuar me dhimbje koke te perparme qe ishte akoma e pranishme. Nuk kishte rezistence te qafes, simptoma te tjera neurologjike ose humbje te vetedijes.
Ne historine e shkuar klinike pacienti kishte bere nje nderhyrje per hernia, kishte hipertension te lehte dhe fibrilacion atrial. Ai merrte warfarin 5 mg dhe amlopidine 5 mg per hipertensionin e lehte. Ne momentin e paraqitjes, pacienti nuk ishte ne fibrilacion atrial dhe ishte i vetedijshem dhe ne gadishmeri. Rezultatet e ekzaminimit neurologjik dhe te organeve te tjera ishte normal perveç pranise se hemianopise kunderanesore te majte (eng. left contralateral homonymous hemianopia). Pergjigja e bebeve te syrit ishte e ruajtur dhe nuk paraqiste humbje shikimi. Presioni i gjakut ishte 160/100 mmHg dhe kishte nje INR (International Normalised Ration) 5.8. Te gjitha analizat e tjera ishin normale. U kerkuar kryerja e nje tomografie te kompjuterizuar (TK) te kokes.




Pyetjet qe parashtrohen jane:
1] Cfare anomalish shihni ne TK e kokes?
2] Cilat jane diagnozat diferenciale dhe vendet e mundshme te demtuara nisur nga kjo anomali qe verehet?
3] Cila eshte diagnoza per kete pacient?
4] Pse po merrte warfarin?
5] Si duhet te trajtohet ky pacient?

Tomografia tregon pranine e nje zone me hiperdensitet ne lobin oksipital te djathte
Pergjigjet:
1] TC e kokes tregon nje zone me hiperdensitet qe perputhet me gjak te fresket ne lobin oksipital te djathte i cili nuk paraqet nje efekt mase dhe nje sistem ventrikular normal. Ndryshimet ne masen e bardhe tregon per nje semundje cerebrovaskulare qe ishte e pranishme me pare.

2] Diagnozat diferenciale per hemianopine kunderanesore te majte perfshin iktus hemorragjik ose iskemik te lobit oksipital te djathte qe ushqehet nga arteria cerebrale e pasme, nje demtim parahipofizar qe intereson vijen e nervit optik te djathte ose nje demtim i gjithe rrazatimit optik te djathte (eng. right optic radiation) [1]. Glioma, meningjoma, abcesi, malformime arteriovenoze dhe ilaçet (per shembull ciklosporina) mund te ndikojne ne korteksin e shikimit dhe mund te japin difekte te shikimit .

3] Pacienti ka nje hemorragji intracerebrale ne lobin oksipital te djathte me nje INR te rritur si pasoje e trajtimit me warfarin per fibrilacionin atrial. INR eshte raporti i kohes se protrombines se pacientit me ate te kontrollit normal. Perdoret per te monitoruar nivelet e antimpiksjes dhe per te vendosur dozen e ilaçit antimpikes per te arritur vlerat e duhura te INR, sic rekomandohen nga British Society of Haematology, per nje rast te caktuar [2].

4] Iktus tromboembolik ka lidhje me fibrilacion atrial dhe eshte pasoje e nje trombi atrial qe formohet nga nje tkurrje jo e sakte e atrium-it [3] . Trajtimi antimpikes oral me warfarin ul rrezikun per nje iktus iskemik ne pacientet me fibrilacion atrial dhe ky trajtimi rekomandohet per keta paciente [3].  Duhet te arrihen vlerat e INR ndermjet 2 dhe 3 [3].  Warfarina ne rruge orale preferohet ne vend te heparines ne rastet e nje trajtim antimpiksje per kohe te gjate sepse heparina mund te jepet vetem ne rruge intravenoze ose subkutane dhe mund te kete efekte anesore si trombocitopeni, reaksione hiperndejshmerie (urtikaria, angjoedeme dhe anafilaks) dhe osteoporoze pas perdorimit per periudhe te gjate [4]. Edhe heparina, ashtu si warfarina, ka nje rrezik per hemorragji [4].

5] Trajtimi me warfarin u ndalua dhe pacientit ju dha vitamin K 15 mg me ane te nje infuzioni intravenoz per te rregulluar INR e tij. Vitamina K eshte e nevojshme per prodhimin e duhur te faktoreve te mpiksjes. Warfarina vepron duke penguar metabolizmin e vitamines K ne qelizat hepatike. Efektet e warfarines jane te antagonizuara nga vitamina K [4]. INR pesoi renie nga 5.8 ne 1.6 dy dite me vone. Pacienti u monitorua per gjendjen e tij klinike, sidomos per ndryshime neurologjike, dhe u leshua ne nje gjendje te qendrueshme.

DISKUTIM
Shikimi i mjegulluar i pacientit ishte rezultat i anomalive ne fushen vizive si pasoje e nje hemorragjie intracerebrale ne lobin oksipital te djathte. Shikimi i mjegulluar nuk eshte nje ankim specifik dhe ekzaminimi neurologjik dhe nje ekzaminim i detajuar i syrit duhet te kryhet per tu siguruar per arsyen e sakte te problemit te shikimit , domethene nese ka humbje te fushes vizive, humbje te pastertise se shikimit ose te dyja. Nje histori e detajuar, sidomos ajo mjekesore dhe ajo e ilaçeve ne perdorim, jep udhezime drejt diagnozes se hemorragjise intracerebrale.

WARFARINA DHE HEMORRAGJIA INTRACEREBRALE
Warfarina rrit rrezikun per nje hemorragji intracerebrale. Ne pjesen me te madhe te rasteve INR eshte brenda vlerave terapeutike [5] [6]. Duke rritur intensitetin e antimpiksjes rritet rreziku i warfarines ne lidhje me hemorragjine intracerebrale [7]. Warfarina po ashtu rrit rrezikun e vdekjes pas nje hemorragjie intracerebrale, edhe ne vlerat terapeutike te antimpiksjes qe perdoren qe jane vlera te INR ndermjet 2 dhe 3 [8] [9]. Rreziku i vdekshmerise rritet me rritjen e INR [8].Prandaj, nje kontroll i mire i INR do te ule rrezikun e hemorragjise intracerebrale nga warfarina dhe do mund te ule vdekshmerine nga hemorragjine intracerebrale [8].

PARASHIKIMI I RREZIKUT PER GJAKDERDHJEN INTRACEREBRALE NE LIDHJE ME WARFARINEN
Hemorragjia intracerebrale ne lidhje me warfarinen ka lidhje me moshen e perparuar (sidomos mbi 75 vjeç), semundje cerebrovaskolare dhe intensitetin e antimpiksjes [6] [10].
Prania dhe grada e hipertensionit mund te ndikoje ne rrezikun [7]. Rendesia e anomalive te substances se bardhe ne tomografine e kompjuterizuar, e njohur si leukoaraioze (eng. leukoaraiosis), eshte vene ne dukje nga rezultatet e grupeve te studimit EAFT dhe SPIRIT [11].
Paraqitet si nje rritje e hipodensitetit te substances se bardhe ne skanime. Leukoaraioza gjendet shpesh tek individet e moshuar dhe eshte rezultat i ndryshimeve strukturale ne arteriet e vogla dhe arteriolat cerebrale [11].
Lehtesia e thyerjes (eng. fragility) e arterieve te vogla pas ketyre ndryshimeve çon ne zhvillimin e mikrohemorragjive, te cilat mund te zgjerohen dhe te manifestohen nga ana klinike me hematoma kur pacientet marrin ilaçe antimpiksje orale [11].

Leukoaraioza eshte nje faktor rreziku i forte dhe i pavarur per sa i perket komplikimeve te gjakderdhjeve te medha, sidomos intrakraniale, ne pacientet qe marrin ilaçe antimpiksje si shkak i iskemise cerebrale me origjine arteriale [11].

Pacienti jone paraqet ndryshime te gjera te substances se bardhe ne tomografine e kompjuterizuar qe tregojne pranine e nje semundje cerebrovaskulare te meparshme.  Faktore te tjere te perdorur per llogaritjen e rrezikut, qe u diskutuan me siper, jane te pranishme tek ky rast dhe çuan ne nje rritje te rrezikut per hemorragjine intracerebrale nga warfarina dhe pasojat e saj.

Artikulli origjinal eshte publikuar ne faqen e studentBMJ:
- K. Abnihav , J. Bath , G. Noble , F. Ramirez et al. Blurred Vision.  studentBMJ 2006;14:177



Bibliografia
1.  Fowler TJ, Scadding JW. Clinical neurology. 3rd ed. London: Arnold, 2003.
2. Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Guidelines on oral anticoagulation: third edition. Br J Haematol 1998;101:374-87.
3. Ezekowitz MD, Falk RH. The increasing need for anticoagulant therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Mayo Clinic Proc 2004;79:904-13.
4. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 49. London: BMA and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2005.
5. Rosand J, Hylek EM, O?Donnell HC, Greenberg SM. Warfarin-associated haemorrhage and cerebral amyloid angiopathy: a genetic and pathologic study. Neurology 2000;55:947-51.
6. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial haemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897-902.
7. Hart RG. What causes intracerebral haemorrhage during warfarin therapy? Neurology 2000;55:907-8.
8. Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral haemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:880-4.
9. Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. Can patients be anticoagulated after intracerebral haemorrhage? A decision analysis. Stroke 2003;34:1710-6.
10. Hart RG, Boop BS, Anderson DC. Oral anticoagulants and intracranial haemorrhage. Facts and hypotheses. Stroke 1995;26:1471-7.
11. Gorter JW. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischaemia: patterns and risk factors. Stroke Prevention in Reversible Ischaemic Trial (SPIRIT). European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) study groups. Neurology 1999;53:1319-27.