martedì 6 settembre 2011

Dabigatran apo Warfarin per Fibrilacionin Atrial?

Warfarin ka nje histori te gjate suksesi ne parandalimin e tromboembolise ne pacientet me fibrilacion atrial (FA) dhe ne trajtimin e trombozes venoze te thelle dhe embolise pulmonare; ilaçi gjithashtu perdoret per parandalimin e mpiksjes se gjakut ne arterie dhe vena dhe per trajtimin e disa semundjeve te tjera ( per shembull sindroma e antitrupave antikardiolipine). Gjithsesi, warfarin kerkon monitorim te shpeshte te INR (International Normalized Ratio) dhe rregullimit te dozes; edhe me mundimet me te medha, pacientet qe marrin warfarin kane vlera INR qe jane jashte dritares se ngushte terapeutike.


Shume kompani farmaceutike jane munduar te gjejne nje zevendesues per warfarin. Warfarin eshte nje bllokues i sintezes se trombines. Shumica e ilaçeve aktualisht ne faze vleresimi per parandalimin e tromboembolise venoze dhe arterioze jane bllokues te drejteperdrejte te faktorit Xa ose trombines. Ximelagatran, bllokuesi i pare i antitrombines qe u vleresua ne trials klinik te gjere, tregoi qe ishte efikas po aq sa warfarin per parandalimin e tromboembolise ne pacientet me FA; gjithsesi, nivelet e larta te enzimave te melçise bene qe FDA (Food and Drug Administration) te mos e aprovonte perdorimin e tij ne Shtetet e Bashkuara.

HISTORIA
Tani, FDA ka aprovuar dabigatran, nje bllokues i drejteperdrejte i trombines qe arrin vlerat maksimale brenda 1 ose 2 oresh nga marrja dhe ka nje kohe pergjysmimi nga 12 deri ne 14 ore, per parandalimin e tromboembolise ne pacientet me FA. Dabigatran shfaq shume pak nderveprime te tipit ilaç-ilaç dhe ilaç-ushqim dhe ka nje eskrecion renal. Aprovimi nga FDA erdhi bazuar ne rezultatet e trial RE-LY qe merrte ne analize 18.113 paciente me FA dhe nje score CHADS2 (mates rreziku per stroke) 1 ose me teper . Ne trial-in  RECOVER, kerkuesit krahasuan doza te larta dabigatrani me nje doze warfarine qe ndryshohej sipas vlerave per trajtimin e tromboembolise venoze ne 2539 paciente; dabigatran tregoi efikasitet dhe rrezik per gjakderdhje te ngjashme me ate te warfarines.

Pyetja me e madhe rreth dabigatran tani eshte kthyer nga efikasiteti dhe siguria drejt kostos. Frika eshte qe çmimi aktual i ketij agjenti mund te shtoje shpenzimet mjekesore. Warfarin vete nuk eshte i shtrenjte; gjithsesi, kosto e tij rritet per faktin e monitorimit sepse kerkon analiza te shpeshta, personel te pershtatshem dhe qe te shpenzoje kohe me keto paciente, kosto shtrimi te pacienteve si pasoje e vlerave mbi ose nenterapeutike. Gjithsesi, çmimi i dabigatran-it po bie.

Cmimi do bjere edhe me teper nese rivaroxaban, bllokues i drejteperdrejte i Xa  dhe alternativa te tjera per dabigatranin dhe warfarinin tregojne se jane efektive dhe miratohen nga FDA.

Probleme te tjera jane mungesa e paisjeve per monitorimin e kujdesshem dhe kthimin e shpejte te efekteve te dabigatranit; Gjithsesi, mendohet qe brenda pak kohesh dabigatran do perdoret si linje e pare per pacientet qe kane problem me warfarin, si ata qe trajtohen me pak matje te INR ose ata qe jane ne rrezik te madh per gjakderdhje ose paraqesin nje kompliance te ulet kundrejt trajtimit me warfarin. Nese efektet vihen re per nje fare kohe, mjeket do fillojne te kalojne pacientet e tyre drejte bllokuesve te drejteperdrejte te trombines ose bllokuesve te Xa dhe warfarin do filloje te shohe perendimin.

Mark S. Link, MD

BIBLIOGRAFIA
Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009 Sep 17 ; 361:1139.

Schulman S et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009 Dec 10 ; 361:2342.

Freeman JV et al. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfain for stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2010 Nov 1 ; [e-pub ahead of print]. (http://www.annals.org/content/early/2010/11/01/0003-4819-154-1-201101040-00289.full)

Wallentin L et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: An analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010 Sep 18 ; 376:975.

Publikuar ne  Journal Watch Cardiology Dhjetor 2010